取材記事

前例のない敷地内薬局でゼロから連携を構築
より精度の高いがん治療への介入のため連携の輪を地域へ拡大

株式会社ファーマシィ ファーマシィ薬局益田センター 山根孝太先生

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広島県、岡山県を中心に全国で95店舗(2020年9月現在)を展開する株式会社ファーマシィ。2017年には全国初の敷地内薬局としてファーマシィ薬局益田センター(島根県益田市)をオープンしました。がん治療へ介入する上で必須となる基幹病院との連携体制を粘り強い取り組みによって構築し、地域薬局をけん引してきた山根孝太先生に薬薬連携のあり方や薬局薬剤師ががん治療に関わるやりがいなどを伺いました。

経験の少ない疾病の介入へ
まずは自身のスキルアップから

ファーマシィ薬局益田センターは2017年6月、全国初の敷地内薬局として、益田赤十字病院敷地内に開局しました。薬剤師6人、医療事務5人、管理栄養士1人を配し、365日年中無休で処方せんに対応しています。処方せん受付枚数は月間平均2200枚、平日は1日平均約100枚に上ります。


主たる応需先の益田赤十字病院は、島根西部で数少ない基幹病院です。
そのため県内はもちろん広島北部や山口東部まで、広い地域から、幅広い疾患を持つ患者さまが受診します。これまでいた都内の薬局では、抗がん剤の服薬指導をすることはせいぜい月に1回あるかどうか。しかし益田センターに来てからは、医療資源に乏しい地域での基幹病院の門前ということで、地域のがん患者さまが集中し、多い日は1日10~20人の抗がん剤の服薬指導を行うようになりました。


基幹病院とがん治療について連携をスタートしたとき、正直に言うと不安を覚えました。

それまで生活習慣病などの薬は日常的に扱っていましたが、抗がん剤となるとまるで経験が足りません。実際の服薬指導でも、最初は添付文書に沿った型通りの説明しかできず、患者さまの副作用を適切にフォローできないことで悔しい思いをしました。


そこでまずは自分がしっかり知識を身につけようと、日本臨床腫瘍薬学会などの学会に参加しました。今のようにオンライン研修はなかったので、土日を利用して近くは広島や福岡、遠くは東京、札幌などの学術大会、勉強会に足を運びました。同時に、連携先の病院で採用されているレジメン1つ1つについて調べ、専門書を何冊も読んで勉強しました。

連携事例を持参し
連日のように薬剤部を訪問

薬局が高い精度のがん治療への介入を行うには、基幹病院と連携体制を構築する事が最も大切です。そのために、連携強化への取り組みを開始しました。 連携構築にあたっては、粘り強く病院薬剤部や医療連携室に通い「病院が今、何に困っているか」を把握することから始めました。病院が困っていることを把握し、それを解消する手助けができる存在とわかってもらえれば、薬局薬剤師への信頼につながると思ったからです。
幸い薬剤部とはオープン前の病院⾒学で接点がありました。 そこで薬剤部を訪問しては、収集した全国のがん薬物療法に関する薬薬連携事例を情報提供したり、患者様の服薬情報を共有したりと、他には特別な用事が無くてもとにかく薬剤部に通い詰めて、地道にコミュニケーションを図っていったのです。

こうした取り組みが功を奏し、薬局薬剤師から医師への提案について、事前に内容を薬剤部に相談した上で、薬剤部を通して医師に伝えてもらうことが決まりました。

このほか連携体制の一例では、病院と薬局で指導内容にずれが生じないように、主なレジメン内容と患者指導ツールを共有、同じツールで服薬指導できるようにしました。また麻薬を使用中の患者さま用のトレーシングレポートも別に作成し、NRSやブリストルスケールなどを利用した疼痛管理、副作用発現状況などを見やすい書式で報告しています。さらに患者様に同意を得たうえで薬局側が請求すれば、患者さまの治療経過などを記した「診療情報提供書」を発行してもらうことも実現しました。

このような連携体制は、一朝一夕に出来上がったものではありません。一般的に、病院には地域連携への興味や理解が少ない方も少なからずいます。私自身、トレーシングレポートを提出した医師から「自分の治療にケチをつけるのか」と診察室に呼び出されたことも。ですが根気よく「患者さまのための取り組みであること」を伝えていった結果、若手の医師を中心に理解が広がり、最終的に病院全体として、薬局との連携が必要であるというコンセンサスを作ることができたのです。

エビデンスに基づく処方提案
フォローアップを活用し、薬局薬剤師の役割を
確実に果たす

連携体制を築く前は大変でしたが、がん治療はガイドラインに沿って厳格に行われており、副作用もCTCAEという世界共通で用いられる、有害事象共通用語基準を用いて評価するため、医師への処方提案は通常の疾患の治療よりもやりやすい面もあります。

「血圧が高いので血圧の薬を増やしましょう」という漠然とした提案ではなく、「ガイドラインにのっとるとグレード〇〇の副作用なので、この対症療法を加えた方がよいのでは」などエビデンスに基づく具体的な提案をすることができるからです。

また、日々のフォローアップを通じて、薬局薬剤師だからこそできる副作用の発見、医師への情報提供にも力を入れています。具体的には、抗がん剤の副作用が発現しやすいタイミングに合わせて、電話で症状を確認するサポートコールを実施。検査値から把握できる副作用は病院でフォローできますが、自宅に帰ってから現れる副作用のフォローは、薬局が力を発揮すべきところです。そのため、薬ごとに副作用の出やすい時期を把握して、そのタイミングで患者さまにサポートコールをするように心がけています。

また「だるさ」「吐き気」「食欲低下」「便秘」など、検査値には反映されない、患者さまが自覚症状としてのみ感じる副作用をキャッチすることも薬局薬剤師の役割です。患者さまの中には副作用が現れていても「病気だからこれぐらい仕方ない」と我慢してしまう人がいます。そこをいかに拾い上げて、医師へつなぎ、フォローしていくかはかかりつけ薬剤師の腕の見せ所と感じています。

このようにきめ細かいフォローアップとエビデンスに基づいた処方提案を行うことで、医師への提案力も格段に上がりました。実際に当薬局で行った処方提案は年間157件に上り、そのうち約57%(90件)で実際に処⽅が変更されました(2018年3月1日~2019年2月28日)。処方提案の内容は、抗がん剤の副作用対策の支持療法の追加、オピオイド使用中の患者さまの疼痛コントロール不良による用量変更、腎機能低下の検査結果を踏まえた処方提案など様々です。

次なる目標は外来がん治療専門薬剤師

益田センターに着任当時、3年をめどに連携体制を構築して、その連携の輪を地域の薬局へ広げていくことを目標に掲げました。現在は地域の薬局と合同で、トレーシングレポートの運用方法や化学療法に関する勉強会を定期的に開催しています。地域薬局のスキルをボトムアップすることで、この地域の患者さんの安全な薬物療法につなげたいという当初の目標は、ほぼ達成することができました。

益田センターの連携体制構築や地域への連携の広がりを見届けた上で、今はかつて勤務していたファーマシィ薬局大蔵に戻っています。もちろん、がんに関する研修は引き続き取り組んでいくつもりです。今の目標は、日本臨床腫瘍薬学会の「外来がん治療専門薬剤師」の資格取得です。自分自身ががんの薬物療法に関してスキルアップを継続することで、がんの専門知識を備えた薬局薬剤師を増やしていきたい。それが超高齢化社会において、患者さまが安心して最後まで過ごせる地域の実現につながると信じています。

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